Zoeken

 
Avasculaire Necrose van de Heup en behandeling PDF Afdrukken E-mail

Avasculaire necrose betekent dat er een doorbloedingsstoornis is van de heup (Avasculair = geen-doorbloeding; necrose = afsterven). Er zijn vele oorzaken voor avasculaire necrose. Een van de meest bekende oorzaken is het chronisch gebruik van bepaalde medicijnen, in het bijzonder Prednison. Ook het gebruik van alcohol in grote hoeveelheden, kan een avasculaire necrose veroorzaken. Daarnaast kunnen bepaalde stollingsstoornissen van het bloed dit beeld verklaren. In veel gevallen, zoals bij de Ziekte van Perthes, is de oorzaak onbekend. Wel is duidelijk, dat om een of andere reden de bloedplaatjes in de kleinste bloedvaatjes gaan samenklonteren en deze verstoppen. Een deel van de heupkop blijft daardoor van bloed verstoken en sterft af.

fig. 66
fig. 67 
fig. 68
fig. 69

Figuur 66-67: De doorbloeding van de heup wordt door verschillende bloevaten verzorgd.

Figuur 68,69: Verschillende stadia van doorbloedingsstoornissen van de heup, waarbij een deel van de heupkop afsterft en "verbrokkeld". Deze vormen van doorbloedingsstoornissen komen overigens zelden voor bij heupdysplasie.

 

 

Bij heupdysplasie zijn er andere oorzaken die een avasculaire necrose kunnen veroorzaken: de kleinste bloedvaatjes van de heupkop zijn zeer kwetsbaar om uitgerekt te worden, of samengedrukt te worden. Dit is het geval wanneer een kinderheupje langdurig in een abnormale stand gehouden wordt, waardoor de kleine bloedvaatjes niet goed kunnen functioneren. De volgende omstandigheden spelen daarbij een rol:

 

  • wanneer een kinderheupje wat al een bewegingsbeperking heeft/stijf is, in een geforceerde stand wordt gehouden door een spreidbeugel of gipsbroek
  • wanneer een spreidbeugel of gipsbroekbehandeling wordt voortgezet wanneer de heup niet goed in de kom zit 
  • ook bij het operatief terugzetten van de heup in de kom, kunnen door het uitrekken van de bloedvaatjes, stoornissen in de doorbloeding ontstaan.

 

Een aantal oorzaken van deze doorbloedingsstoornis kunnen dus voorkomen worden, maar niet in alle gevallen is het mogelijk dit te voorkomen. De avasculaire necrose verloopt overigens sluipend, en gaat de eerste jaren niet gepaard met pijnklachten bij het kind ! Afhankelijk van de omstandigheden, kan de doorbloeding van de heupkop zich later weer herstellen. De mate en ernst, maar ook de late gevolgen, blijven vaak langere tijd, jaren, onduidelijk. Bij jonge kinderen zijn er een aantal aandachtspunten op de röntgenfoto, welke inzicht kunnen verschaffen:

  • de heupkop wordt niet, of pas heel laat zichtbaar 
  • de heupkop ziet er verbrokkeld uit op de röntgenfoto
  • de heupkop lijkt onvoldoende mee te groeien in de loop der tijd.

 

Zoals gesteld, wordt pas na vele jaren, 5-10 jaar, duidelijk welke restgevolgen overblijven. Een therapie om de doorbloeding van de heupkop te verbeteren, bestaat niet. Wel moet onder alle omstandigheden geprobeerd worden deze doorbloedingsstoornissen te voorkomen! In de meest lichte vorm van avasculaire necrose, wordt slechts een geringe vormverandering van de heupkop gezien op de röntgenfoto, maar deze levert in de praktijk zelden of nooit problemen of klachten op.

Bij de iets ernstiger vorm van avasculaire necrose, ontstaat een afwijkende stand van het bovenbeen. Hierbij ontstaat een geringe verkorting van het been, en kan een geringe zwik tijdens lopen ontstaan.

In de nog ernstiger vorm, is de groei van de gehele hals van het bovenbeen verstoord. Deze is daardoor verkort, of nagenoeg afwezig. De grote botknobbel van het bovenbeen ( trochanter major) staat hierdoor relatief veel te hoog. De heupkop is vaak te breed en te plat, en heeft geen typische bolvorm meer. Meestal is een beenlengteverschil van enkele cm aanwezig, en loopt de patiënt met een zwik.

 fig. 70
 fig. 71
 fig. 72

Figuur 70: Aan de rechterkant is een doorbloedingsstoornis van de heup. De grote botknobbel van het bovenbeen staat te hoog, de hals van het bovenbeen/heup is te kort.

Figuur 71: Bij beide heupen is een nog ernstiger doorbloedingsstoornis opgetreden.

Figuur 72: Na reconstructie van de linkerheup, waarbij de grote botknobbel en spieren naar beneden verplaatst zijn. Uiteraard wordt de anatomie niet volledig hersteld, maar de klachten en het manklopen bleken na de operatie sterk verbeterd te zijn.

 

In het algemeen wordt avasculaire necrose bij heupdysplasie dus gekenmerkt door een groeistoornis van het bovenbeen. De heupkop zelf kan weliswaar vormveranderingen vertonen, en platter en breder zijn, maar is zelden “verbrokkeld”. Dit laatste is juist wel het geval bij de andere vormen van avasculaire necrose, zoals bij gebruik van Prednison, alcohol, na een trauma, of andere oorzaken.

 

De behandeling is sterk afhankelijk van de restverschijnselen en klachten. De oorzaak van de doorbloedingsstoornis, kan niet ongedaan gemaakt worden. In lichte gevallen, of, wanneer geen klachten aanwezig zijn, is meestal geen behandeling nodig. Wanneer een ernstiger groeistoornis van het bovenbeen aanwezig is, zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden:

  • wanneer het beenlengteverschil op de voorgrond staat, kan de groei van het langere been operatief geremd worden ( Epifyseodese) zodat het lengteverschil aan het einde van de groei gering/nihil is. 
  • Wanneer het lopen met een zwik op de voorgrond staat, kan de grote botknobbel aan de zijkant van het bovenbeen ( trochanter Major) naar beneden verplaatst worden. Het lopen met een zwik wordt verklaard doordat de grote bilspieren niet genoeg onder spanning staan, en daardoor niet goed kunnen functioneren, en pijnklachten of vermoeidheid veroorzaken. Door het verplaatsen van de botknobbel, met daaraan de grote bilspier, komt deze meer onder spanning te staan, en kan beter/normaler functioneren. 
  • Bovenstaande ingrepen kunnen ook gecombineerd worden, of gecombineerd worden met een pandakplastiek, wanneer de patiënt ook symptomen heeft van heupdysplasie. In sommige gevallen wordt een proximale femur osteotomie verricht.

 

 

2006 Dr. M. Heeg. All rights reserved.